Что такое человеческий фактор? Как происходят авиакатастрофы

Эксперты Межгосударственного авиационного комитета (МАК), расследовавшего все авиакатастрофы на территории бывшего СНГ, причиной почти 90% этих ЧП признали «человеческий фактор». Каждая трагедия в воздухе не похожа на остальные, но их общая схема, оказывается, типична: попав в сложную ситуацию (обычно из-за ухудшения погоды или неисправностей самолета), экипаж совершает нелогичные и странные действия. Из отчетов МАК следует, что пилоты путаются в показаниях приборов, теряют ориентацию в пространстве, не замечают налипшего на крыльях льда или, наклонив машину, приводят ее в такое положение, в котором не удержится даже истребитель. Ошибки разбившихся летчиков сотрудники МАК объясняют чаще всего низкой квалификацией, но как раз этот их вывод и вызывает сомнения.

Почему, например, опытный пилот игнорирует ключевой параметр полета — скорость? Ее допустимые значения для разных режимов полета подробно расписаны в «Руководстве по летной эксплуатации самолета» (РЛЭ) — книге, которую летчики знают буквально наизусть. «Лучше потерять жену, чем скорость» — эту заповедь всякому авиатору начинают вдалбливать в голову еще в училище. Поэтому, когда в потере скорости обвиняют пилота с 30-летним стажем, командира, инструктора, отличника и передовика, это кажется более чем странным. Между тем странность эта легко объяснима с точки зрения других экспертов — врачей.

«Атеросклероз аорты, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз сосудов головного мозга, узловой эутериидный зоб щитовидной железы, хроническая тугоухость на оба уха…» — читая этот перечень в медицинской карте, представляешь себе инвалида, доживающего последние дни в отделении кардиореанимации. На самом деле речь идет о втором пилоте пассажирского самолета Ту-154 № 612 авиакомпании «Пулково» (нынешняя ГТК «Россия»), 60-летнем Владимире Онищенко. Чуть лучше, с точки зрения медицины, чувствует себя его командир — 49-летний Иван Карагодин. КВС (командир воздушного судна. — Esquire) беспокоят только атеросклероз аорты, зоб щитовидки и избыточная масса тела. Самый здоровый в экипаже 612-го — 23-летний пилот-стажер Андрей Ходневич; в его медкарте говорится лишь об ожирении. Перечислив недуги пилотов, специалисты врачебной летной экспертной комиссии (ВЛЭК) компании «Пулково» сделают вывод об их годности «к работе в качестве линейных пилотов». Через несколько месяцев эти летчики погибнут на своих рабочих местах, в пилотской кабине. Вместе с ними разобьются остальные семеро членов экипажа и 160 пассажиров, среди них 39 категории «РБ» и 6 категории «РМ». Так в гражданской авиации для удобства расчетов веса обозначаются, соответственно, Ребенок Большой и Ребенок Маленький.

Пулковский борт 612 вылетел из Анапы в Санкт-Петербург днем 22 августа 2006 года. Еще на земле летчиков предупредили о сложных метеоусловиях на маршруте — над Донецкой областью образовался холодный атмосферный фронт с грозами, ливнями, вихрями и градом. Облака, по данным синоптиков, поднимались до 12 км (для Ту-154 это предельная высота), а местами и выше. Экипаж рассчитывал обойти их сверху или сбоку с помощью украинских диспетчеров, которые должны были сопровождать борт над своей территорией. Однако уже в полете выяснилось, что у диспетчеров из Харькова сломался метеолокатор, а их система управления самолетами «Юлия» вообще не может следить за погодой; в итоге питерский самолет угодил в самый центр грозового фронта.

Пытаясь подняться над облаками, управлявший машиной Иван Карагодин стал набирать высоту. Одновременно он старался погасить болтанку движениями штурвала вперед-назад. Из-за энергичных манипуляций пилота самолет, как говорят летчики, «подхватило», и машина, задрав нос, устремилась вертикально вверх. На отметке 12800 м два из трех ее двигателей заглохли, самолет на мгновение замер в положении «свечка» и тут же стал быстро снижаться в спиральном, уже неуправляемом полете.

За всю историю авиации из плоского штопора, в котором оказался Ту-154, не вышел ни один пассажирский самолет.

Не сумели спастись и пилоты 612-го. Его падение продолжалось 2,5 минуты. Как установят позже специалисты МАК, все это время командир Карагодин упрямо тянул штурвал на себя. Его напарники — сидевший в кресле второго пилота Андрей Ходневич и уступивший ему место Владимир Онищенко — не вмешивались в происходящее. Непосредственно перед столкновением с землей стажер Ходневич, проработавший в компании «Пулково» три месяца, крикнул: «Не убивайте, дяденьки!». Фраза была зафиксирована речевым самописцем.

«Управлявший машиной командир не понимал физической сущности полета», — комментирует обстоятельства донецкой катастрофы летчик-испытатель Летно-испытательного института им. Громова Владимир Бирюков.

На больших высотах в разреженном воздухе снижается подъемная сила и тяга двигателей самолета. Из-за этого возможны колебания носа, которые только усиливаются, если пилот совершает резкие движения штурвалом. В подобной ситуации летчик должен в первую очередь набрать скорость. Командир Карагодин не сделал этого; его действия, говорит Владимир Бирюков, были «абсолютно неправильными».

«Пилот должен был отклонить штурвал от себя, добавить режим работы двигателей вплоть до взлетного и идти сквозь облака, — продолжает испытатель. — Да, полеты через грозовой фронт запрещены, но экстренное снижение давало ему реальный шанс набрать скорость и удержать машину в воздухе, в то время как снижение скорости на подъеме означало неминуемую гибель. Потеря нескольких сотен метров высоты показалась летчику более опасной, чем сваливание самолета в штопор. Поэтому я считаю, что подготовлен он был на двойку».

Вряд ли кто-то в отечественной авиации решится спорить с авторитетнейшим испытателем Бирюковым. Однако всего за год с небольшим до гибели технику пилотирования Карагодина проверяли его летные руководители, и он получил не двойку, а оценку 5 (отлично). Пилот-инструктор 1-го класса, он впервые поднялся в воздух в 1976 году, налетав за 30 лет без малого 13 тысяч часов. Иначе говоря, провел за штурвалом около полутора лет своей жизни, причем половину этого времени — на Ту-154. Трудно поверить, что командир мог не читать РЛЭ к Ту-154, в котором четко перечислены действия пилота при попадании в зону турбулентности: отключить автопилот, выставить режим работы двигателей выше номинального, приборную скорость — 500 км/ч и управлять самолетом, держа штурвал в «полузажатом состоянии», то есть не совершая им резких движений.

Почему опытнейший КВС 612-го нарушил едва ли не все пункты этой инструкции, пыталась выяснить Надежда Якимович, известный авиапсихолог, принимавшая участие в большинстве расследований МАК. Она изучила результаты теста СМИЛ (стандартизованная методика исследования личности. — Esquire), который Иван Карагодин — тогда еще претендент на должность командира экипажа — проходил в 2001 году. В этом тесте испытуемому предлагается ответить на несколько сотен вопросов: «Боитесь ли вы тараканов?», «Рассматриваете ли по утрам свой стул?» и т.д. Обработав ответы, врач составляет так называемый профиль личности, состоящий из 10 колонок-столбиков. Высота каждого из столбиков колеблется от 0 до 100 баллов и наглядно показывает, насколько выражена та или иная особенность психики; гармонично развитый и психически устойчивый человек по СМИЛ — это линия, стремящаяся к горизонтальной прямой на уровне 50 баллов.

«Я отметила заостренные пики порядка 60 баллов по 4-й, 6-й и 2-й шкале, — объясняет Надежда Якимович. — К пику № 4, который говорит о стремлении человека к лидерству, самоутверждении, демонстрации своего превосходства, о склонности к браваде и неоправданному риску, я бы отнеслась спокойно. У командиров шкала лидерства часто превосходит средние значения. Однако сочетание четвертого пика с № 6 и № 2 меня насторожили. Один из них свидетельствует о фиксациях на пережитых когда-то негативных эмоциях, злопамятности, подозрительности и недоверии к людям; второй — о пессимизме, мрачных мыслях, утрате жизненной активности и интересов. Личность в целом получилась дисгармоничной. Именно такие люди склонны к быстрым переходам в дефектные режимы работы психики. В экстремальных условиях иногда обостряются черты личности, которые достаточно выражены, и в обычных условиях выглядят как пики на графике СМИЛ».

Добавим сюда результаты последнего психологического тестирования, которое командир проходил в 2005 году уже по собственной инициативе. В тесте «Лабиринт» (на координацию и способность к упреждающим действиям) летчик тогда показал низкий результат; в тесте РДО (реакция на движущийся объект) — упустил 18 объектов из 30. Надежда Якимович считает, что низкие результаты даже по одному из этих тестов должны были насторожить врачебную комиссию — они свидетельствуют о замедлении сенсомоторных реакций.

На самом деле, нарисованный выше психологический портрет Карагодина вполне соответствует его поведению в последнем полете. Получив сообщение о сложных метеоусловиях, он разыгрывает перед подчиненными роль аса («пик № 4»): демонстративно расстегивает ремень безопасности, сажает рядом с собой стажера и начинает рассказывать байки о том, как грамотно «посылать на хер» врачей из разных медкомиссий. Настроение командира меняется после того, как диспетчер просит его подвинуться, чтобы уступить трассу идущему встречным курсом турецкому самолету: он долго брюзжит по поводу турка, «мандражирующего» перед грозой, и украинца, которому надо было обязательно «подвинуть» русского, а не иностранца («пик № 6»). Возникший прямо по курсу грозовой фронт, очевидно, застает Карагодина врасплох, и командир резко переходит на крик и мат. «Ни хуя ебошит, блядь», «мама не горюй, блядь», «опа, еще и град, блядь!» Слово «блядь» он добавляет ко всем без исключения фразам; всего за две последние минуты контролируемого полета Карагодин употребил его 47 раз. Действия управляющего летчика становятся хаотичными и непродуманными («дефектный режим»). Забыв про скорость, тангаж, крен и другие параметры полета, командир думает лишь об одном: как подняться над грозой. «Куда снижаемся, ебаные дураки, блядь? Держим, блядь, держим!» — кричит Карагодин непонятно кому; ведь управляет машиной он один.

Последняя фраза — «на себя… на себя…» — прозвучала, когда самолет был уже в штопоре. За год до этого, в 2005-м, ВЛЭК компании «Пулково» дала заключение о «среднем уровне сохранности психических функций» пилота — возможно, потому, что его последний визит к врачам был внеплановым и как бы частным.

Май 2002 года, кабинет врача. В кресле велоэргонометра — прибора для выявления сердечно-сосудистых патологий под нагрузкой — сидит облепленный датчиками мужчина средних лет. Он начинает крутить педали, делает несколько движений, и врач тут же останавливает его, заставляя лечь на кушетку, а сама бежит в процедурную за шприцем. Ее пугает верхнее давление испытуемого, поднявшееся до отметки 230. Через трое суток тот же пациент еще на подходе к аппарату демонстрирует результат 180, и ему назначается недельная реабилитация с применением седативных препаратов. Замер давления после лечения показал, что оно не снизилось, а, напротив, повысилось до 200 единиц. Очередное обследование у кардиолога откладывается до лета 2004 года, но и оно заканчивается ничем — увидев на мониторе частоту пульса (164 удара в минуту), врачи отказываются от попыток посмотреть работу сердца под нагрузкой, посчитав саму процедуру опасной для здоровья. Все это время больной — его имя Сергей Шибанов — продолжает управлять пассажирскими самолетами авиакомпании «Сибирь». 45-летний КВС, как и его коллега Иван Карагодин из «Пулково», погибнет за штурвалом, только не в полете, а на земле. 9 июля 2006 года после посадки в Иркутске он вдребезги разобьет аэробус А-310 о бетонное ограждение аэропорта. Вместе с командиром погибнет весь его экипаж и большая часть пассажиров — всего 125 человек.

Порученный Сергею Шибанову перелет Иркутск-Москва-Иркутск не задался с самого начала. Сразу после взлета у аэробуса отказал автопилот, и командиру пришлось пять часов управлять машиной вручную. При посадке в Домодедово к этой неисправности добавились проблемы с реверсами — устройствами, переключающими направление тяги двигателей для экстренного торможения на земле. Сразу после прилета в столицу командир доложил о поломках в техническую службу аэропорта. Автопилот ему починили, а реверсы попали в категорию «отложенных» неисправностей — домодедовские техники собрали из двух устройств одно, переставив годные запчасти с левого двигателя на правый. В нормальных условиях А-310 может сесть вообще без реверсов — правда, тормозной путь самолета в этом случае окажется несколько длиннее обычного, но и только. Поэтому реверсы решили отремонтировать на базовом аэродроме в Иркутске.

Естественно, что неоконченный ремонт расстроил КВС: на обратном пути речевые самописцы фиксируют, как он несколько раз поминает «долбаный реверс», который его «достал». Обратный путь не был простым: пилоты провели в воздухе практически всю ночь, пересекли несколько часовых поясов и Уральские горы. Перелет через них считается у авиаторов почему-то особо утомительным; по мнению некоторых, Уральский хребет и вправду оказывает на человека негативное геомагнитное влияние. Посадка проходила в знакомом, но одновременно и одном из самых сложных аэропортов России — садиться в Иркутске надо с ювелирной точностью, поскольку взлетно-посадочная полоса здесь короткая. Вплотную к ней подходят высокие горы и жилые дома. Город встречал рейс ливнем и густым туманом, поднявшимся с соседней Ангары. Тем не менее приземление, по словам местных диспетчеров, прошло идеально — пилотам оставалось лишь затормозить катящийся по бетонке лайнер.

Учитывая, что затяжное торможение на мокрой и скользкой полосе было рискованным, пилот Шибанов воспользовался единственным работающим реверсом. Он перевел правую турбину в режим обратной тяги, а когда лайнер сбросил скорость до автомобильной, отключил реверс, чтобы плавно «дотормозить» уже педалями. Позже эксперты МАК установят, что, выключая правый реверс, летчик случайно задел рукой расположенный рядом рычаг управления левого двигателя (РУД), поставив турбину на прямую тягу. Центральный компьютер А-310 понял это действие как команду «взлет», автоматически подобрал выпущенные для противодействия воздушному потоку спойлеры, и тяжелая машина стала вновь набирать скорость. Сирена и мигающее табло сигнализировали, что пилот забыл выпустить закрылки — «невзлетная конфигурация». Но командир в этот момент уже ничего не слышал и не видел.

Сотрудники МАК терпеть не могут шоферские сравнения. И тем не менее действия пилота в этой ситуации напоминали поведение оказавшегося на скользкой дороге чайника. Он смотрел только вперед, на полосу, и что есть силы давил ногами на тормозные педали, стараясь удержать разгонявшуюся машину в пределах бетонки. Пытаясь преодолеть растущую турбинную тягу, на тормоза командир жал с усилием в 16 кг — и только через 16 секунд как будто проснулся.

— Что такое? — спрашивает он напарника.
— Да обороты растут.

Последовавшая за этим команда Шибанова — «Еще раз реверс!» — лишила летчиков последнего шанса на спасение. Поскольку после перехода на взлетный режим реверсы А-310 принудительно отключаются, правая турбина вместо того чтобы начать тормозить, добавила лайнеру ускорение. «Выключаем двигатели!» — это были последние слова КВС, но выполнить его команду было некому. Через мгновение тяжелый аэробус на форсаже воткнулся сначала в бетонное ограждение аэропорта, а затем — в расположенные за периметром кирпичные гаражи.

Ошибки пилота Шибанова в данном случае очевидны. Первую он допустил, когда случайно задел РУД левого двигателя. Вторая — и самая главная — заключалась в том, что за отведенные ему полминуты командир так и не понял, что произошло. О том, что автоматика приготовилась работать на взлет, свидетельствовали возросшие обороты левого двигателя, ускорение машины, наконец звуковая и световая сигнализация, напоминающая пилоту о том, что для успешного отрыва от полосы ему еще нужно совершить некоторые действия. Сотрудники МАК говорят, что убрать РУД командир не догадался даже после того, как о проблеме с оборотами ему сообщил напарник. Впрочем, у Шибанова был и другой вариант спасения — просто выключить оба двигателя так называемым стоп-краном. Перед гибелью он даже отдал такую команду. «Вместо того чтобы сделать это самому», — добавляют эксперты, расследовавшие крушение А-310. Как и в первом случае, причиной случившегося МАК назвал низкую квалификацию пилота.

«Уже на посадку КВС заходил, будучи в состоянии тревоги из-за возможных отказов недоремонтированной техники, — уверена Надежда Якимович, разбиравшаяся с психологическим аспектом иркутской катастрофы. — Непонятное для пилота поведение самолета на полосе (отсутствие торможения и съезд в сторону) усилило это состояние, которое аналогично состоянию страха. А состояние сильного страха, как известно, приводит к усилению тормозных процессов в нервной системе. Это обычно проявляется в „параличе“ мышления и ограничении двигательной активности, что и наблюдалось в последние секунды перед катастрофой».

Все признаки измененного состояния психики у командира, считает психолог, были налицо. Отсюда и фрагментарное мышление, выразившееся в навязчивой идее любой ценой выровнять самолет на полосе — сход машины с бетонки на поле казался летчику более опасным, чем столкновение с забором.

«Стрессовая ситуация выбивает человека из обычного рабочего состояния, при котором процессы возбуждения и торможения находятся в равновесии. В нервной системе начинают преобладать либо первые, либо вторые, что одинаково плохо», — объясняет Надежда Якимович.

Как и в случае с Иваном Карагодиным, психолог обратила внимание на результаты теста СМИЛ — показатель № 1 у летчика оказался повышен до 60.

«Выраженная первая шкала говорит о соматизации тревоги. Иначе говоря, у людей этого типа психическое напряжение проявляется не в агрессии или обидах, а во внутренних реакциях организма — спазмах сосудов, нарушениях ритма сердца, треморе конечностей. Обычно эта особенность психики очень быстро разрушает телесное здоровье человека», — говорит эксперт.

Хотя, по большому счету, специалисты ВЛЭК должны были задуматься еще летом 2000 года, когда у Шибанова угнали автомобиль. Потрясение оказалось настолько сильным, что пилот по собственной инициативе обратился к психологу, который, отметив «признаки нервно-психической неустойчивости пациента», с ходу перенаправил его к психиатру.

Но очередная встреча с психологами из ВЛЭК состоялась у летчика только в начале 2005 года, когда он решил переучиваться на А-310 — машину, принципиально отличную от известных ему самолетов. Тогда на основании восьмицветного теста Люшера психолог сделал вывод о «беспокойности обследуемого», его «повышенной восприимчивости к внешним факторам» и «вероятности импульсивных необдуманных действий». Тест Сoнди, в котором испытуемому предлагается выбор из 48 портретов, выявил его «эмоционально яркую реакцию на стресс со склонностью к страхам». Тем не менее пилот был рекомендован к переподготовке на А-310. Последний, внеплановый визит к психологу состоялся в декабре того же 2005 года. На дополнительном обследовании КВС настоял засомневавшийся в его здоровье невропатолог, однако на этот раз тесты вообще не проводились — врач просто переписал в медкарту результаты годичной давности.

«Психологи авиакомпании и ВЛЭК дали формальную отписку о психической норме летчика и выпустили его в полеты, — считает Надежда Якимович, — хотя медицинские и психологические данные указывали на его плохую стрессоустойчивость и невысокую надежность как КВС».

Вообще-то фактор стрессоустойчивости пилота присутствует едва ли не в каждом воздушном ЧП. Показательна катастрофа вертолета Ка-32 Краснодарского авиапредприятия ПАНХ, зафрахтованного гуманитарной миссией ООН для полетов в Пакистан и разбившегося в октябре 2005 года в Азербайджане. Тогда погибли пятеро членов экипажа. Причиной аварии стала техническая неисправность, но поведение командира экипажа, видимо, войдет в учебники по авиапсихологи как классический пример «дестуктивного стресса». Едва обнаружив поломку, он сказал подчиненным: «Ну все, ребята», — и бросил штурвал. После этого второй пилот и бортинженер пытались удерживать машину в воздухе еще целую минуту.

Со слов летчиков мне известен случай, от которого становится и вовсе не по себе: у пассажирского Ту-154, совершавшего летом 1995-го ночной рейс Москва-Хабаровск, одновременно остановились все три двигателя.

«Формально это был „почтовик“, военный борт, перевозящий пару мешков секретной фельдъегерской почты, — рассказывал один из участников полета, офицер, связанный определенными обязательствами перед своим ведомством и потому попросивший не называть его имя. — Реально же самолет выполнял так называемый спланированный рейс и был под завязку набит людьми. На почтовой „тушке“ возвращались из отпусков и с каникул жены и дети офицеров дальневосточных гарнизонов. Подобное перепрофилирование рейсов в армии практикуется: оплатить перелет семьи на Большую землю и обратно военнослужащие могут не всегда».

«Представь себе ситуацию, — вспоминал очевидец. — Рев турбин, к которому за пять часов полета все уже привыкли, вдруг обрывается; на высоте 11 км в самолете наступает абсолютная тишина. И тут же — хорошо знакомое всем пилотам ощущение невесомости. Это может означать только одно: машина падает».

Двери пилотской кабины на военных бортах обычно не закрываются — в салоне-то все свои. Это обстоятельство и спасло жизни полутора сотен пассажиров. Опытный офицер ВВС, летевший на «почтовике» пассажиром условно первого класса, тут же бросился в кабину и застал там нешуточную борьбу. КВС с «праваком» — вторым пилотом, сидящим справа от него — мутузили бортинженера, который крепко держал все три РУДа в положении «стоп». Оторвать его от рычагов летчики не могли: бортинженер, по инструкции управляющий РУДами, занимает в Ту-154 кресло, расположенное посередине и позади пилотских, и между ними приличное расстояние. Поэтому оказавшемуся у него за спиной пассажиру действовать было сподручнее. Обхватив бортинженера за шею сзади, военный летчик выдернул его из кресла и отшвырнул в салон, а там в дело вмешались вооруженные охранники спецпочты.

Однако после нейтрализации бортинженера экипажу еще предстояло каким-то образом включить турбины. Стартер самолета — это электромотор, запускающий основные двигатели и потребляющий много, очень много энергии. На аэродромах его запитывают от передвижной электростанции; в полете же подходящих источников питания попросту нет и быть не может. Рискованный, но единственно правильный в этой ситуации маневр — пикировать вниз — пилотам подсказал все тот же авторитетный пассажир. Можно догадываться, что пережили за время затяжного пике отпускники, но цель была достигнута — падающий самолет набрал скорость, встречный поток воздуха раскрутил остановившиеся турбины и позволил запустить их, что называется «с толкача».

Ту-154 благополучно приземлился в Хабаровске. В багаже поверженного бортинженера летчики нашли потом целую подборку эзотерической литературы, сам же мистик признался, что давно планировал «реинкарнироваться», а момент выбрал по команде Внутреннего Хранителя, который советовал провести акцию над «местом последнего перевоплощения» — городом Кемерово, в котором и родился несостоявшийся самоубийца. Бортинженера тихо списали по состоянию здоровья. Всем остальным участникам событий командование объявило устную благодарность, приказав не распространяться об инциденте.

«Ни в одном из официальных отчетов об аварийности в военной авиации, которые мне приходилось просматривать по долгу службы, кемеровское пике нашей „тушки“ не описывалось», — рассказывал уцелевший благодаря случаю пассажир почтового рейса.

Специалисты авиационно-космической медицины считают, что организм летчика со стажем обычно на 7-10 лет старше его календарного возраста. Психика изнашивается еще быстрее. Стрессоустойчивость авиаторов постоянно контролируется на земле: все пилоты обязаны проходить психологическое тестирование при поступлении в летное училище, переучивании на другой тип самолета, переходе на новую должность и после достижения 50-летнего возраста. Однако роль психологов в карьере летчиков невелика — это признают и сами врачи. Их выводы носят рекомендательный характер, а окончательное решение о профпригодности всегда принимают руководители авиакомпаний.

Источник